О триггерах сахарного диабета

– Согласно данным исследования, опубликованного в журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology, к 2040 году в мире станет на 60–107% больше больных СД первого типа, чем в 2021 году. После такой информации начинаешь задумываться, а не находишься ли ты или твой ребёнок в группе риска. И судорожно вспоминаешь анамнез всех своих ближайших родственников…

– Наследственность при многих заболеваниях играет важную роль, и сахарный диабет первого типа не исключение. Генетические факторы, безусловно, обуславливают предрасположенность к его развитию, но это не означает, что человек стопроцентно гарантированно заболеет.

Риски развития сахарного диабета первого типа в обычной популяции (без генетической предрасположенности) составляют всего 0,4%. А при наличии близких родственников с этим диагнозом риск заболеваемости у детей сразу увеличивается от 1 до 30%.

– Но что-то же должно стать тем самым спусковым крючком, который запустит заболевание?

– Сахарный диабет первого типа – это аутоиммунное заболевание, и передаётся не предрасположенность к диабету, а к аутоиммунным заболеваниям. Оно может быть любое: хронический аутоиммунный тиреоидит, витилиго, проблемы, связанные с суставами или желудочно-кишечным трактом, СД первого типа. И, к сожалению, мы никогда не угадаем, какое из аутоиммунных заболеваний манифестирует при наличии аутоиммунной предрасположенности.

– Какая ситуация может простимулировать аутоиммунные процессы и спровоцировать развитие сахарного диабета первого типа?

– Со стопроцентной уверенностью вам никто и никогда не ответит на этот вопрос. Склонность к частым ОРВИ, обструктивным бронхитам, ротавирусные инфекции, детские инфекционные заболевания – всё это может стать триггером к развитию СД первого типа.

Любая стрессовая для детского организма ситуация может запустить аутоиммунные процессы, в результате которых организм начинает воспринимать собственные клетки, выделяемый инсулин (B-клетки – бета-клетки), как чужеродные и начинает вырабатывать к ним специфические аутоантитела.

– Тогда, может, после каждой перенесённой болезни на всякий случай делать ребёнку небольшой чекап?

– Глобально после каждой ОРВИ чекапы делать не надо. Но моё личное мнение, что раз в 6–8 месяцев стоит смотреть глюкозу и гликированный гемоглобин (усреднённый показатель гликемии за последние три месяца), чтобы перестраховаться по максимуму и быть, если что, «вооружённым».

– Что вы скажете по поводу вакцинации – она способна запустить аутоиммунные процессы?

– Нет никаких доказательных данных, что вакцинация является триггером тех или иных аутоиммунных заболеваний. Вакцинация не может простимулировать сахарный диабет!

Иногда так складывается ситуация, что после проведённой вакцинации и формирования защитных сил организма происходит более активное фульминантное повышение гликемии и, как следствие, манифест. Но это не более чем стечение обстоятельств.

Сахарный диабет развивается не за неделю. Надо понимать, что это состояние зрело уже довольно давно.

– В каком возрасте чаще всего диагностируется сахарный диабет первого типа?

– Сахарный диабет первого типа может манифестировать в любом периоде, но чаще всего заболевание диагностируется у детей. В большей степени они уязвимы в возрасте до 5–6 лет (около 37%) и в период 10–14 лет (около 35%). А по последним статистическим данным, у более 30% пациентов СД первого типа манифестирует после 30 лет.

Версий, почему это происходит, много. Но, думаю, скорее всего, причина в том, что на эти возрастные отрезки приходится период более активной нагрузки на работу поджелудочной железы и B-клеток.

О тревожных звоночках

– Какая симптоматика может указывать на то, что в организме ребёнка происходит эта аутоиммунная агрессия и родителям надо бить тревогу?

– Сахарный диабет не болит! К сожалению, нет какого-то специфического признака, который мог бы нам дать информацию, что болезнь развивается. Сахарный диабет – это в первую очередь синдром гипергликемии (повышенный уровень сахара в крови), поэтому для контроля состояния детей, у кого не отягощена наследственность по диабету, достаточно раз в год сдавать анализ крови на глюкозу. А если есть риски, болеет кто-то из близких родственников, есть клинические проявления, нетипичные для ребёнка ситуации, например стал быстрее уставать, значительно больше пить, чаще и обильнее мочиться, усилился аппетит, но при этом ребёнок может даже похудеть, хорошо бы дома иметь глюкометр. При каких-то опасениях он поможет разобраться в ситуации.

– Какой уровень сахара в крови – тревожный звоночек?

– Критерии понятия гипергликемии для всех одинаковы и едины вне зависимости от возраста. Единственное исключение – беременные женщины.

Любое повышение показателей гликемии натощак выше 7 ммоль/л или выше 11,1 ммоль/л в течение дня сомнений не вызывает и требует дальнейшего разбирательства.

При диагностике более высоких значений в моменте, особенно у маленьких детей, диагноз также сомнений не вызывает и требует незамедлительных мероприятий. Высокие значения – это отсутствие сомнений в диагнозе. А при каких-то меньших значениях, особенно измеренных после еды, в некоторых случаях мы можем отправить пациента пересдать анализ по венозной крови.

– То есть венозная кровь более информативная?

– В спорных случаях – да. Например, все мы знаем нормы сахара в крови по глюкометру – 3,5–5,5 ммоль/л, поэтому цифра 5,8 ммоль/л иногда заставляет человека нервничать. Но у эндокринологов в голове будут другие мысли: «Надо пересдать по вене!», потому что у любого прибора есть процент погрешности.

– Много споров относительно правил сдачи анализа: натощак или всё-таки после еды?

– Я думаю, что более показательным будет анализ не столько строго натощак, сколько после еды или в течение дня. Дело в том, что ночь – это самый длительный период без еды. В начале манифестации заболевания сохранная секреция может «поддавливать» сахар, поэтому утром мы можем получить всё ещё хорошие показатели гликемии. А если есть какие-то изменения и мы смотрим гликемию в течение дня, то любая провокация едой даст нам истинное повышение показателей. Но по классике нормальные значения гликемии мы оцениваем натощак.

О действиях родителей при подозрении диабета у ребёнка

– Пришёл результат, а там либо пограничные цифры, либо есть превышение максимальной нормы. Какие дальнейшие действия должен предпринять родитель?

– Тогда нужно сдать кровь на гликированный гемоглобин. Если и там цифры высокие, диагноз сомнений не вызывает! И тут для оценки генеза (причины) развития врач может порекомендовать проверить наличие специфических маркеров СД первого типа, так называемых аутоантител. В группах высокого риска эти антитела могут быть первым маркером развития данного состояния у ребёнка. Они как раз могут появиться намного раньше, чем даже проявления классической клинической картины.

И тут ещё важно понимать, что сахарный диабет очень многоликий. Да, у детей чаще встречается сахарный диабет первого типа, но могут быть и другие причины гипергликемии, другие типы диабета, при которых антител может и не быть!

Например, бывают редкие типы диабета, которые могут иметь семейный характер и явную генетическую предрасположенность, но нельзя отнести их ни к СД первого типа, ни к СД второго типа, это так называемые другие формы диабета. Лучше ли они сахарного диабета первого типа – большой вопрос. Во-первых, большая часть из них не изучена, во-вторых, даже в пределах семьи может быть совсем различное течение и, соответственно, лечение. В-третьих, большая часть из них будет не только у ваших детей, но и у 50% следующего поколения.

– Поможет ли, если родитель своевременно отреагирует на тревожные звоночки, быстро будет сдан анализ, ребёнок сразу же посетит врача?

– В данном случае, даже если вовремя отреагировать, не получится остановить процесс аутоиммунной агрессии в моменте.

Как бы нам ни хотелось, в настоящее время даже при условии прогресса науки и методов терапии мы не остановим сахарный диабет и не вылечим его у всех поголовно. Это хроническое заболевание, и человеку придётся научиться с ним жить и адаптировать его под свою жизнь.

Да, есть неплохие наработки, даже официально зарегистрированные препараты, которые помогают снизить аутоиммунную агрессию и продлить жизнь B-клеткам. Но вылечить – пока что, увы, нет!

О восприятии сахарного диабета

– Хронических заболеваний очень много, но почему именно сахарный диабет воспринимается настолько критично?

– Всё просто. Потому что инсулин на сегодняшний день есть только в виде уколов и его приходится колоть, колоть часто и каждый день.

Если бы инсулинотерапия в данный момент была в таблетированном формате, то ни у кого из родителей не возникло бы мысли, что это какое-то страшное заболевание.

В наших головах прочно засела мысль, что раз человек с хроническим заболеванием может принять таблетки или у него какие-то другие форматы лечения, то, значит, речь идёт об условно «лёгкой» болезни. А ведь при бронхиальной астме пациент может всю жизнь использовать ингалятор и при этом задыхаться, при болезни Крона люди колют себе специфические биологические препараты – и это не всегда помогает. Есть ревматоидный артрит у детей, при котором, с моей точки зрения, в наихудшей степени может произойти инвалидизация пациента.

Всё очень индивидуально. Но однозначно скажу: все те ужасы, что раньше говорили о диабете, сейчас не оправданы.

Да, это неприятно, согласна, но качество жизни современных пациентов на фоне развития медицины, фармакотерапии, современных технологий намного лучше, чем это было ещё 30 лет назад.

– Мне кажется, в большей степени родители боятся даже не самого сахарного диабета и инъекций инсулина, сколько вторичных осложнений и острых состояний у ребёнка, которые могут привести к ужасным последствиям…

– Да, мы этого однозначно боимся. Хронические вторичные осложнения при диабете связаны с гипергликемиями, поражением микро- и макрососудистого русла, резкими колебаниями гликемии. Но, чтобы они были серьёзными, надо очень постараться ничего не делать, не лечиться правильно.

Также мы боимся острых осложнений: кетоацидоза и тяжёлых гипогликемий. Первое связано с острой нехваткой инсулина, когда организм буквально кричит о том, что не справляется сам. С этим состоянием многие знакомы с момента манифеста. Именно с кетоацидоза часто начинается знакомство родителей с диабетом. Почему так происходит? Потому что детский организм умеет хорошо адаптироваться к «плохим условиям». И мы довольно долго можем не замечать яркой клинической картины. К тому же детям бывает сложно объяснить, что с ними что-то не так, особенно малышам, а кто-то просто боится сказать родителям о своём самочувствии – вдруг будут ругать.

В моей практике бывали случаи, когда маленькие дети говорили: «Мамочка, мне так плохо, вызови, пожалуйста, врача». Если такое происходит, реагировать надо незамедлительно. В этот момент ребёнку действительно очень плохо.

Гипогликемии – это обратная история, когда сильно низкие показатели гликемии. Реально они могут случиться только на фоне инсулинотерапии, и часто сильно избыточной. Поэтому инсулина всегда должно быть столько, чтобы показатели гликемии и вверх не улетали, и вниз не уходили. Пациент с диабетом – это канатоходец, который всегда должен быть в балансе.

Об ошибках родителей, чей ребёнок болен

– В чём, по вашему мнению, главная ошибка родителей, чей ребёнок болен сахарным диабетом первого типа?

– Тут могут быть две крайности: либо родители говорят, что всё плохо и жизнь наша закончилась, либо, наоборот, обещают ребёнку полное излечение: «Мы обязательно тебя вылечим, и эти уколы прекратятся!»

Тем, кто считает, что всё ужасно, могу сказать, что всё не так плохо. Да, сахарный диабет – это своего рода игра в плюс-минус единичку. Да, есть определённые правила игры. Но с сахарным диабетом можно жить нормально.

Для обеспечения этой нормальной жизни приходится подкалывать инсулин, мерить сахар и переводить еду в определённые единицы. К слову, вопреки предрассудкам, есть можно всё, но при этом следить за сахарами и колоть инсулин. Вот, собственно, и всё! Родителям и самим детям важно знать некоторые бытовые нюансы и научиться этим нюансам на автомате. Я всегда говорю, что родитель – лучший эндокринолог для своего ребёнка, ведь никто не знает его лучше, чем мама или папа.

Вторая крайность – считать сахарный диабет страшным сном, который завтра закончится. Многие недооценивают масштабы ситуации и начинают обещать детям излечение.

Я убеждена, что родитель не должен врать! Худшее, что можно сделать, – пообещать ребёнку выздоровление от сахарного диабета.

Понимаете, ребёнок же верит самому близкому человеку! Он не будет ничего делать, потому что мама с папой пообещали. Он просто будет ждать момента, когда вылечится. А на сегодняшний момент, к сожалению, такой ребёнок не вылечится.

– Как вы считаете, когда у человека с сахарным диабетом первого типа появится реальная возможность выздороветь?

– Подвижки в этом вопросе есть. Очень многообещающие. Поверьте, мы, эндокринологи, тоже ждём, когда этот сон закончится! Но скажу сразу: не ждите таблеток от сахарного диабета. Скорее всего, будущее за «искусственными поджелудочными», за умными инсулинами, которые максимально сами будут стабилизировать сахар в зависимости от чувствительности, за ингаляционными формами инсулина, за «модифицирующей болезнь терапией» (иммуносупрессивные препараты, которые снижают аутоиммунную агрессию и помогают приостановить процесс гибели бета-клеток) и за пересадкой B-клеток.

Уверена, какой-то прорыв в этом вопросе будет на нашем веку. Возможно, пройдёт ещё лет десять и мы узнаем о новом лекарстве, а также о новом обладателе Нобелевской премии.

Также читайте на «Абзаце», как российские эксперты оценивают перспективы использования стволовых клеток при лечении сахарного диабета.

Редакция «Абзаца» предупреждает: мнения и рекомендации специалистов не приравниваются к медицинским назначениям. Имеются противопоказания. Всегда в индивидуальном порядке консультируйтесь со своим лечащим врачом.